ECZACILIK HİZMETLERİ

Avrupa’da başta İngiltere, İrlanda, Almanya, İspanya, Fransa, Norveç olmak üzere 32 ülkede yürütülmektedir. Ülkemizde uygulamaların beraberinde Rehber Eczanem Programı aracılığıyla da gönüllü eczacılar tarafından hastalara eczacılık uygulama hizmetleri sunulmaktadır.

Ülke örnekleri incelendiğinde eczanelerden sunulabilecek hizmetler aşağıda tanımlanan 6 temel başlık altında çok geniş bir yelpazede uygulamalar içinde yer bulmaktadır:

• Gece Hizmeti
• Reçeteyle satılan ilaçların olağanüstü durumlarda reçetesiz tedariki
• Reçeteyle satılan ilaçların acil durumlarda reçetesiz tedariki
• Kronik hastalıklarda reçete yenileme ve dağıtma
• Bağımsız reçetelendirme
• Jenerik / eşdeğer önerme
• Güvenlik sebebiyle ilaç vermeyi reddetme
• Eve teslimat hizmeti

• Miadı dolmuş veya istenmeyen ilaçların imha ve idaresi
• İğne/şırınga değişimi
• Seyahat gibi durumlarda hastalara sunulan ilaç-eczacılık hizmeti
• Eczacı tarafından aşı uygulaması
• Kilo kontrolü
• Sigara bıraktırma
• Sağlık eğitimi

• İlaç kullanmayan risk altındaki bireylerin taranması (Ör: diyabet, hipertansiyon, lipid bozuklukları, HIV, Hep B, Hep C, kolon kanseri, COVID 19)
• Ek izleme altındaki ilaçlar için farmakovijilans (Ör: siyah üçgen ilaçlar için tarama soruları)
• Diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarına sevk
• Son kullanma tarihi Geçmiş veya istenmeyen ilaçların ele alınması ve imhası

• Enjektabl ilaçların uygulanması (Örn: antibiyotikler)
• Denetimli ilaç kullanımı
• İlaçların, ilaç kullanımında kullanılan cihazların, kendi kendine izlem cihazlarının kullanım eğitimleri
• İlaç tedavisine uyum desteği
• Eczacılar tarafından telekonsültasyon
• Kronik hastalıkların yönetimi (Ör: hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabet, astım, KOAH, Yeni Oral Antikoagülanlar)
• Diğer: hastalara koşullar/tedaviler hakkında bilgi verilmesi

• Reçetelendirilmiş tedavinin ayarlanması (doz, formülasyon vs değişimi)
• Doz uygulama yardımı
• İlaç incelemesi
• Evde ya da bakımevinde ilaç incelemesi
• İlaç uzlaşısı
• Terapötik ikame
• İlaç kesme/ ilaç vermeme (Örn: benzodiazepinler, antidepresanlar)
• Birinci basamak sağlık hizmeti ile entegre bakım yolları/protokoller/kalite çemberleri
• Yüksek maliyetli ilaç dağıtımı ve yönetimi (Ör: Onkoloji, HIV, Romatoid Artrit, Multiple Skleroz)
• İlaç doz titrasyonu (Ör: İnsülin)
• Majistral formülasyon

• Yeni ilaçların etkinliğine dair veri toplama

İngiltere- Yeni İlaç Hizmeti (Yeni Başlanan İlaca Uyum Hizmeti) İngiltere’de Yeni İlaç Hizmeti genellikle uzun süreli hastalıkların tedavisinde yeni bir ilaç kullanmaya başlayan hastaları desteklemek için sunulur. Hizmet; hasta ile iletişime geçme (başka bir sağlık çalışanı tarafından sevk edilme veya eczane personelinin durumu fark etmesi ile), eczacı müdahalesi ve takip olmak üzere üç adımda sunulur.

Hizmet astım, KOAH, diyabet, hipertansiyon, osteoporoz gibi 16 hastalık için sunulmaktadır. NHS internet sitesinde listelenen bu 16 hastalıktan biri için yeni bir tedaviye başlayan hastalar Yeni İlaç almaya hak kazanırlar.

Hizmet sunumundan önce mutlaka hastanın sözlü olarak rızası alınır ve eczanede hastanın klinik kaydı oluşturulur. Eczacı konsültasyonu ayrı bir odada yapılır. Hizmet, hastalara ücretsiz sağlanır ancak geri ödemesi, bir ay içinde tamamlanan eczacı müdahalesi sayısına göre aylık olarak yapılır. Tamamlanan müdahale bedeli 20£’dur ancak bu miktar aylık reçete hacminin %1’ini geçtikçe daha da artmaktadır.

Tamamlanan müdahale bedeli 20£’dur.

DSÖ Avrupa Bölge Ofisi'nin 2019 yılında yayımladığı bir rapor, serbest eczacıların en kolay erişilebilir sağlık profesyonelleri olduğunu ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin temel taşı olduklarını kabul etmektedir. Bu rapor aynı zamanda serbest eczacıların rolünün küresel olarak genişlediğini de ortaya koymaktadır. Toplumun sağlık hizmeti ihtiyaçları ile uyumlu rolleri ve hizmetleri tanımlayarak ve bu faaliyetler için etkili ücretlendirme sağlayarak halkın, serbest eczanelerin tüm potansiyelinden faydalanılması gerektiği vurgulanmaktadır. Eczacıların başlıca rolleri ilaç dağıtmak olsa da eczacılar hem serbest eczanelerde hem de entegre sağlık hizmeti ekiplerinin bir parçası olarak hastalara daha fazla doğrudan bakım sağlamaktadırlar.

OECD'nin birinci basamak sağlık hizmetleri hakkındaki 2020 Raporu, birinci basamak sağlık hizmeti tanımında eczacıları da birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tanımlarken eczacıların rolünü daha da geliştirmek ve eczacılığın aile hekimleri ve diğer sağlık çalışanları ile daha etkili iş birliği geliştirmek için geniş bir alan olduğunu ana hatlarıyla belirtmektedir.

Avrupa'da Serbest Eczacılık için 2030 vizyonu üzerine PGEU Pozisyon Belgesi, önceki politika belgeleriyle uyumlu 10 temel tavsiyeyi özetlemektedir. Bu tavsiyeler genel anlamda serbest eczacıların hasta sağlığı, güvenliği, takibi gibi alanlarda eczacıların daha etkin rol alması gerekliliğine; ödeme kapsamında farmasötik bakımın iyileştirilmesine diğer sağlık hizmetleri üzerindeki yükün azaltılmasına ve sağlık sistemlerinin sürdürülebilirliğine vurgu yapmıştır.

Eczacı tarafından sunulan eczacılık uygulama hizmetlerinin ücretlendirmesi ülkeden ülkeye ve hizmetten hizmete değişkenlik göstermektedir. Örnek ülke İngiltere incelendiğinde, bilgiler aşağıdaki şekilde özetlenebilir.

• Yeni İlaç Hizmeti (Yeni Başlanan İlaca Uyum Hizmeti): Uzun süreli hastalıkların tedavisinde yeni bir ilaç kullanmaya başlayan hastaları desteklemek için sunulur. Hizmet, hastalara ücretsiz sağlanır ancak geri ödemesi, bir ay içinde tamamlanan eczacı müdahalesi sayısına göre aylık olarak yapılır. Tamamlanan müdahale bedeli, aylık reçete hacminin %1’ini geçtikçe daha da artmaktadır.
• Tıbbi Cihaz Kullanma Değerlendirme Hizmeti: Eczacı veya uzman hemşire tarafından eczanede veya hastanın evinde, klinik olarak uygun olan durumlarda da telefon veya video görüşmesi üzerinden sunulabilir. Hizmet bedeli, hizmetin eczanede sunulması durumunda ve hastanın evinde sunulması durumunda farklılık göstermektedir. 24 saat içinde birden fazla sunum yapılması durumunda ilk sunumun bedeline göre diğer sunum bedelleri daha azdır.
• Eczanede Grip Aşısı Hizmeti: Eczanelerin erişilebilirliği, uzun çalışma saatleri ve randevusuz hizmet verebilmeleri hastaların bu hizmeti eczanelerde almak istemesinde önemli bir rol oynamaktadır. Eczane sahiplerinin aşılara nasıl erişim sağlayacağı Sağlık Bakanlığı tarafından yayımlanan kılavuzlarda açıklanmaktadır Hizmet, hastalara ücretsiz uygulanır ancak uygulanan aşı başına eczaneler NHS’den ödeme alır.
• Hipertansiyon Vaka Tespiti Hizmeti: Hastalara ücretsiz tansiyon ölçümü önerilerek hipertansiyon riski altında olan hastaların belirlenmektedir, 24 saat boyunca ambulatuar kan basıncı ölçüm hizmeti sunulur ve test sonuçları hastanın aile hekimi ile paylaşılmaktır. Hizmet sunacak eczacılara başlangıç ücreti dışında her kontrol ve ambulatuar kan basıncı ölçümü için belirli bir miktar ödenir.
• Stoma Cihazı Özelleştirme Hizmeti: Hizmet sunumunun amacı stoma cihazlarının uygun ve rahat kullanımını sağlamak ve atıkları azaltmaktır Hizmet sunumu için ekstra bir ücret alınmaz ancak dağıtılan her stoma cihazı için belli miktarda ödeme alınır.
• Sigarayı Bırakma Hizmeti: Hizmet kapsamında hastaya danışmanlık ve profesyonel destek sağlanmanın yanı sıra ilaç ve nikotin replasman tedavisi (nikotin sakızı, nikotin bandı vs.) gibi tedaviler de uygulanır. Hizmet sunumu için kaydolduktan sonra eczanelere hazırlık aşaması (ekipmanların alınması vs.) için tek seferlik ödeme yapılır. Buna ek olarak hizmet sunumu sırasında her hastanın ilk konsültasyonu, ara konsültasyon seansları ve son konsültasyon için ödemeler yapılır.
• Serbest Eczacı Konsültasyon Hizmeti: Serbest eczacı konsültasyon hizmeti ile hastalar sevk hususunda mutabık kalınması koşulu ile hafif rahatsızlıklar için hastayı eczanelere sevk edebilir. Aile hekimlikleri, 111 acil hizmet hattı ve diğer acil bakım noktaları bu sevki gerçekleştirebilir. Serbest Eczacı Konsültasyon Hizmeti için ücretsiz eğitimler verilmektedir. Hizmet sunumu için kaydolan eczaneler, gereken hazırlıkları yapmaları için ödenek alırlar. Tamamlanan her Serbest Eczacı Konsültasyon Hizmeti için hastalardan dan belirli bir miktar ödeme alınır.
• Hepatit C Testi Hizmeti: Hizmet, yasa dışı madde kullanan ancak tedavi olmayı henüz kabul etmeyen hastalara sunulur. Hepatit C antikor testi sonuçlarının pozitif olması durumunda hastalar doğrulayıcı test ve tedaviye yönlendirilirler. Hizmet hastalara ücretsiz sağlanır, ancak daha sonra hizmet başına ücret ve kullanılan test kitinin ücreti NHS tarafından aylık olarak eczaneye ödenir.
• Yapılandırılmış Tedavi Değerlendirme: Hasta sağlığının bütün yönleri göz önüne alınarak hastanın tedavisinin kanıt temelli ve kapsamlı bir değerlendirilmesidir. Eczaneler ve hastaneler gibi birinci basamak sağlık hizmeti noktalarında sunulmaktadır.

İlaç uyumunun iyileştirilmesi, toplum sağlığı üzerinde herhangi bir yeni tıbbi keşiften daha büyük bir etkiye sahip olabilir. Kronik hastalıkları olan hastalar için tedaviye uyum, komplikasyonların başlamasını önleyebilir veya geciktirebilir, hastaneye yatış risklerini azaltabilir ve sağlık bakım maliyetlerini azaltabilir (Brown et al., 2016).

Birinci basamakta kronik rahatsızlıkları olan hastalarda tedaviye uyumu ve ilişkili faktörleri değerlendirmek amacıyla İspanya’nın birinci basamak sağlık merkezlerinde kronik hastalığı ve reçeteli ilaçları olan 299 yetişkin hasta arasında kesitsel bir çalışma yürütülmüştür. Bu çalışmada tedaviye uyumlu hastaların oranı %55,5 olarak saptanmıştır. Hastalarda tedavi uyumsuzluk nedenleri ara sıra ilaç almayı unutmak (%79), bazen ilaç almayı unutmak (%29,3), daha iyi hissettiğinde ilaçları bırakmak (%21,1) ve daha kötü hissetmek (%24,1) olarak tespit edilmiştir (Elliott et al., 2016).

Özellikle eczacılar; hastaların reçetelerini karşılarken onlarla olan ilişkileri göz önünde bulundurulduğunda doğru ve güncel ilaç listelerini alıp; bunları sistemdeki ilaç reçeteleri ile karşılaştırarak, hastalardaki ilaç uyumsuzluğu sorunlarını tespit etme, önleme ve çözmede önemli görevler alabilecek birinci basamak sağlık çalışanlarıdır (Doucette et al., 2012).

Kronik hastalığı için yeni ilaç başlanan hastaların tedaviye uyumunun değerlendirildiği bir çalışmada, hastaların sadece %30’unun tedavinin 10. gününde ilaçlarını almaya devam ettikleri ve bu oranın tedavinin 4. haftasında %25’e kadar düştüğü tespit edilmiştir. Bu çalışmada tespit edilen uyum sorunlarının %55’inin kasıtsız uyum sorunu olduğu kaydedilmiştir. Yine bu çalışmada tedavinin ilk on günü boyunca tedavi uyum problemi olmayan hastalarda 4. haftadaki görüşmede tedavi uyum problemi tespit edildiği belirtilmiştir (Baber et al., 2004). Bu çalışmanın sonuçları hastaların yeni ilaca başladıklarında tedaviye uyum sorunları yaşayabildiğini ve ilaçları ile ilgili eğitim ve danışmanlık hizmeti alma ihtiyacı duyduklarını göstermektedir (Baber et al., 2004).

Yeni İlaç Hizmeti, 2011 yılından beri İngiltere’de eczacılar tarafından astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, hipertansiyon, tip 2 diyabet veya antikoagülan/ antitrombosit ajanlara ait ilk reçetesi olan hastalara sunulmaktadır. Bu hizmetin tedavi uyumunu arttırdığı gösterilmiştir (Elliott et al., 2016).

İrlanda’da eczacılar tarafından yürütülen yeni ilaç hizmeti; belirli bir kronik hastalık durumu için (astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı [KOAH], tip 2 diyabet, hipertansiyon, antiagregan/ antikoagülan tedavisi alanlar, statin tedavisi alanlar ve kronik ağrı) yeni reçete edilen bir ilacın kullanımına ilişkin öneri ve desteklerden oluşan, eczanede verilen, tedavi uyumunun artışını destekleyen bir eczacılık hizmeti olarak tanımlanmıştır. (Fernandez-Lazaro et al., 2019).

Norveç’te kardiyovasküler ilaçlara ait ilk reçetesi olan hastalarda tedavi uyumunu destekleyen kısa süreli yapılandırılmış eczacılık hizmetinin sonucunda hastaların tedaviye uyumunun arttığı gösterilmiştir (Hovland et al., 2020).

Kişilerin doğru bilgilendirilmesi, koruyucu sağlık hizmetlerinin doğru yapılandırılması, toplumun doğru yönlendirilmesi hem sağlığın korunması hem de ülke kaynaklarının korunması açısından yadsınamaz bir öneme sahiptir. Eczane temelli halk sağlığı müdahalelerinin sunacağı sağlık faydalarının doğrudan ve dolaylı etkilerinin ciddi ekonomik tasarrufları da açığa çıkarttığı pek çok kanıta dayalı çalışma ile desteklenmiştir.

Eczanelerden sunulacak koruyucu sağlık hizmetlerinin ve hastalık yönetim programlarının ilgili mevzuat düzenlemeleri ile kaliteli, standardize ve erişilebilir hale getirilmesi toplum sağlığının korunması ve geliştirilmesini destekleyeceği gibi, fiili olarak bir triyaj ve sevk zinciri yaratacaktır. Bu durum sağlık sistemi içerisinde sağlık çalışanlarının etkin şekilde konumlandırılmasını sağlayarak sağlık hizmetlerinin sürekliliğine, erişilebilirliğine ve sürdürülebilirliğine önemli katkılar sunacaktır.

İngiltere'de, serbest eczaneler NHS’ye, kamu sektörüne, hastalara ve toplumun geneline 2015’te sadece 12 hizmetle 3 milyar sterlinlik bir net değer katkısında bulunmuştur (önümüzdeki 20 yıl içinde 1,9 milyar sterlinlik katkı daha beklenmektedir). Katkıları aşağıdaki şekilde olmuştur:

• NHS, maliyet etkinliğinden elde edilen nakit tasarrufları ve kaçınılan NHS tedavi maliyetleri dahil olmak üzere 1,35 milyar sterlinlik bir net değer elde etmiştir;
• Diğer kamu kuruluşları (örn. yerel yönetimler) ve daha geniş toplum birlikte, artan üretim, önlenen ölümler ve sosyal bakım ve adalet gibi diğer hizmetler üzerindeki baskıyı azaltarak 1 milyar sterlinin üzerinde tasarruf sağlamıştır;
• Hastalar, çoğunlukla alternatif NHS ortamlarına daha kısa seyahat süreleriyle olmak üzere yaklaşık 600 milyon sterlin tasarruf etmiştir.

Yeni İlaç Hizmeti, 2011 yılından beri İngiltere’de eczacılar tarafından astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, hipertansiyon, tip 2 diyabet veya antikoagülan/ antitrombosit ajanlara ait ilk reçetesi olan hastalara sunulmaktadır. Bu hizmetin tedavi uyumunu arttırdığı gösterilmiştir.

İrlanda’da eczacılar tarafından yürütülen Yeni İlaç Hizmeti, belirli bir kronik hastalık durumu için (astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı [KOAH], tip 2 diyabet, hipertansiyon, antiagregan/ antikoagülan tedavisi alanlar, statin tedavisi alanlar ve kronik ağrı) yeni reçete edilen bir ilacın kullanımına ilişkin öneri ve desteklerden oluşan, eczanede verilen, tedavi uyumunun artışını destekleyen bir eczacılık hizmeti olarak tanımlanmıştır.

Norveç’te kardiyovasküler ilaçlara ait ilk reçetesi olan hastalarda tedavi uyumunu destekleyen kısa süreli yapılandırılmış eczacılık hizmetinin sonucunda hastaların tedaviye uyumunun arttığı gösterilmiştir.

Bu hizmet, hastanın tedaviye uyumunu arttırmaktadır. Tedavi uyum sorunlarını çözmek için ‘herkese tek beden’ yaklaşımından ziyade bireye özgü hizmetlerin geliştirilip uygulanmasını sağlamaktadır.

İlaç uyumunun iyileştirilmesi, toplum sağlığı üzerinde büyük bir etkiye sahiptir. Kronik hastalıkları olan hastalar için tedaviye uyum, komplikasyonların başlamasını önleyebilir veya geciktirebilir, hastaneye yatış risklerini azaltabilir ve sağlık bakım maliyetlerini azaltabilir.